domingo, 11 de enero de 2009

ÚLCERA PÉPTICA


Una úlcera se define, genéricamente, como una solución de continuidad, con pérdida de sustancia, en cualquier superficie epitelial del organismo (epitelio de la piel, epitelio de la córnea, epitelio mucoso que recubre interiormente el tubo digestivo, etc.) que muestra escasa o nula tendencia a cicatrizarse espontáneamente.
Una úlcera péptica es una ulceración de la membrana mucosa que recubre interiormente el estómago y el duodeno, y, en ciertos casos, de la porción terminal del esófago. La úlcera se distingue de la erosión (que solamente afecta a la mucosa) en que traspasa la capa muscular situada bajo la mucosa (“muscularis mucosae”) y profundiza, durante su evolución, en todo el grosor de la pared gástrica o duodenal; en ocasiones llega a provocar la perforación de dicha pared. La presencia de la úlcera pone en marcha un proceso de cicatrización, con formación de tejido fibroso (fibrosis) a su alrededor, que resulta fallido sin el tratamiento apropiado.
Dependiendo de su localización anatómica, se distinguen las siguientes úlceras pépticas:
Úlcera duodenal: Se desarrolla en la parte inicial del intestino delgado, el duodeno, que es la que comienza a partir del píloro o esfínter pilórico del estómago. La úlcera duodenal es la localización anatómica más frecuente, con una relación 4 a 1 con respecto a la úlcera gástrica.
Úlcera gástrica: Se localiza, en la mayoría de los casos, sobre la mucosa que recubre la porción del estómago que se denomina antro, la más cercana al píloro y, de modo preferente, en la curvatura menor del estómago. La úlcera gástrica suele asentar en los límites entre la mucosa que tapiza el fondo (fundus) del estómago y la mucosa que tapiza el antro.
Úlcera esofágica: Localizada en el tercio inferior del esófago, sobre islotes de mucosa gástrica en el llamado esófago de Barrett: en condiciones normales, el esófago está recubierto internamente por una capa mucosa de color rosa pálido, denominada epitelio escamoso. Barret (cirujano británico) observó que algunas personas presentaban en la parte inferior del esófago un segmento de su mucosa (por encima de la unión normal entre el epitelio columnar gástrico, de color rojo, y el epitelio escamoso esofágico, de color rosa pálido) con el aspecto y el color de
la mucosa gástrica normal. El esófago de Barrett es, por lo tanto, un cambio en el epitelio escamoso esofágico que ha sido sustituido por un epitelio especializado de tipo intestinal (metaplasia intestinal). Esta úlcera en el esófago de Barrett (desarrollado sobre una inflamación crónica del epitelio escamoso que recubre normalmente el esófago), es la consecuencia de reflujo crónico del contenido gastroduodenal (una conjunción de ácido gástrico, pepsina y bilis).
Signos y síntomas
El dolor es el síntoma principal de una úlcera péptica duodenal o gástrica; es provocado por la presencia de la ulceración y agravado por el contacto del ácido gástrico con el fondo o lecho del área ulcerada. Este dolor tiene las siguientes características:
Es un dolor epigástrico, que es referido por el paciente a cualquier lugar entre el apéndice xifoides del esternón y el ombligo (“dolor en la boca del estómago”).
Puede durar desde unos pocos minutos a horas.
Es más intenso cuando el estómago está vacío (“dolor de hambre”).
Se acentúa por la noche (“dolor nocturno”).
A menudo, se alivia temporalmente tomando alimentos que neutralizan la acidez gástrica (un vaso de leche) o con medicamentos que reducen la acidez (antiácidos).
Se presenta en crisis que aparecen y desaparecen en pocos días o semanas.
Con menor frecuencia, y debido a complicaciones evolutivas, la úlcera péptica gastroduodenal puede manifestarse con signos o síntomas más graves:
Vómitos de sangre (hematemesis), debido a la ruptura de una arteria en el lecho de la úlcera.
Heces de color negro y con la consistencia pastosa del alquitrán (melenas), debido a la presencia de sangre modificada procedente de una úlcera gástrica o duodenal.
Pérdida de peso sin explicación aparente.
Dolor en el tórax.
Causas de la úlcera péptica, gástrica y duodenal
La mayoría de las úlceras gástricas y duodenales tienen como causa principal la presencia en el estómago de una bacteria espiroidea, semejante a un sacacorchos, denominada Helicobacter pylori. El papel del estrés y el estilo de vida (en el que se incluyen el alcohol, el tabaco, y los alimentos lesivos para la mucosa gastroduodenal) es complementario y no primario, como hasta el descubrimiento del Helicobacter pylori se pensaba.
El helicobacter pylori (descubierto en el año 1982 por los médicos australianos Robin Warren y Barry Marshal, hallazgo por el que se les concedió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina 2005) es una bacteria que vive en el moco que recubre la pared interna del estómago. Para poder sobrevivir en este medio ácido y hostil, el helicobacter pylori dispone de una enzima, la ureasa, que convierte a la abundante urea disponible en la cavidad gástrica en bicarbonato y amonio, con lo que despliega a su alrededor una nube protectora de sustancias alcalinas que neutralizan el ácido gástrico. Aproximadamente dos tercios de la población mundial está infectada con esta bacteria La infección suele adquirirse en la infancia, con mayor frecuencia en países en vías de desarrollo y en ambientes de bajo nivel socioeconómico.
Conjuntamente con la acción del Helicobacter pylori, otros factores pueden contribuir al desarrollo de una úlcera péptica duodenal o gástrica:
Uso habitual de analgésicos y anti-inflamatorios no esteroideos (AINS) [GLOSARIO] que pueden irritar e inflamar la mucosa del estómago (aspirina, ibuprofeno, naproxeno, etc.). Los AINS inhiben la producción de una enzima (una proteína que en cantidades mínimas tiene la capacidad de acelerar la velocidad de una reacción biológica, pero sin intervenir directamente en ella: actúa ligándose con la sustancia implicada en la reacción (denominada sustrato) y convirtiéndola en como producto de la reacción), la ciclooxigenasa, que produce unas sustancias similares a hormonas, conocidas como prostaglandinas, las cuales ejercen normalmente un efecto protector de la mucosa del estómago
otra sustancia conocida
frente a acciones agresivas, sean químicas o físicas. Si falla esta protección, el ácido gástrico y la pepsina pueden erosionar la mucosa condicionando la formación de erosiones que se convierten en úlceras y que, en ocasiones, sangran.
El hábito de fumar incrementa, a través de la acción de la nicotina, el volumen y la concentración del ácido clorhídrico en el estómago, con lo que se aumenta el riesgo de desarrollar una úlcera. El tabaco también hace más lento el proceso de curación de la úlcera que está siendo tratada médicamente.
El consumo excesivo de alcohol irrita y erosiona la mucosa gástrica y aumenta la cantidad de ácido secretado.
El estrés, por sí mismo, no es causa de úlceras pépticas, pero puede ser un factor contribuyente, con otros de los factores citados y, de modo especial, la infección por el Helicobacter pylori.
Exploraciones y diagnóstico
La investigación diagnóstica se iniciaba hasta hace poco con una exploracion radiológica, en la que se administra una papilla de sulfato de bario como sustancia de contraste, con la intención de detectar signos radiológicos indirectos (confluencia de pliegues de la mucosa o deformidad del duodeno retraído por la cicatrización de la úlcera) y/o signos directos de una úlcera (que aparece como “mancha” suspendida que traduce el relleno de la cavidad ulcerosa por la sustancia de contraste).
En la actualidad se prefiere comenzar por la exploración visual de la cavidad gástrica y el duodeno mediante un sistema instrumental óptico que hace posible la endoscopia, un procedimiento mucho más sensible y específico, que permite, además, obtener muestras de la mucosa para biopsia, de especial interés en el caso de la úlcera gástrica ya que es necesario descartar que ésta se halla malignizado (cáncer gástrico); por el contrario, es excepcional que una úlcera duodenal sea maligna. La biopsia permite, además, identificar la presencia del Helicobacter pylori en la mucosa gástrica.
Otros métodos para detectar la presencia del Helicobacter pylori en el estómago son:
Detección en la sangre de anticuerpos contra el Helicobacter pylori. Sin embargo, una vez erradicado el Helicobacter pylori, puede persistir durante meses un resultado positivo para esta bacteria.
El test del aliento (“Breath test”): se administra carbono radioactivo para detectar el Helicobacter pylori: En primer lugar, el paciente sopla en una pequeña bolsa de plástico, que es sellada. Después, bebe un vaso de un líquido que contiene carbono radioactivo integrado en una sustancia (urea) que será metabolizada por el Helicobacter pylori. Treinta minutos más tarde, el paciente sopla en una segunda bolsa de plástico, que es sellada. Si el individuo explorado está infectado por el Helicobacter pylori, esta segunda muestra del aire espirado contendrá el carbono radioactivo en forma de dioxido de carbono.
Complicaciones
Tres son las complicaciones posibles en la evolución de una ulcera péptica del estómago o del duodeno, sin tratamiento apropiado:
a) Una hemorragia interna gastrointestinal cuyo origen está en la erosión que el proceso ulceroso ha ocasionado en una arteria de la pared gástrica que se encuentra en el “lecho” de la úlcera, y que se hace aparente por un vómito de sangre roja o modificada (hematemesis) y/o por unas heces negras, pastosas y pegajosas, de color de alquitrán que corresponden a sangre vertida en la cavidad gástrica y/o en el primer tramo del intestino delgado (duodeno) y modificada a lo largo de su paso por el tubo digestivo (melenas).
b) Una perforación de todo el grosor de la pared gástrica o duodenal a nivel de la úlcera, que condiciona la salida del contenido gastroduodenal a la cavidad peritoneal libre, su contaminación y la evolución hacia una peritonitis aguda.
c) Una estenosis pilórica (estrechez del píloro) como consecuencia del proceso de cicatrización desarrollado a nivel de la úlcera duodenal, que dificulta el vaciamiento del contenido del estómago y que provoca vómitos, deshidratación y pérdida de peso.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la úlcera péptica gástrica o duodenal son:
a) eliminar el Helicobacter pylori si se ha demostrado su presencia en el estómago;
b) aliviar los síntomas, en especial el dolor;
c) conseguir la cicatrización de la úlcera;
d) prevenir la reaparición de los síntomas y la aparición de complicaciones.
Antibióticos. Para eliminar el Helicobacter pylori se administran varias combinaciones de antibióticos. Los más frecuentemente utilizados son la amoxicilina, la claritromicina, el metronidazol y la tetraciclina. Se administran pautas de 1 a 2 semanas de duración, en la que se combinan dos de los antibióticos citados (claritromicina 500 mg/12 horas; amoxicilina 1 gramo/día; metronidazol 400 mg/12 horas; tetraciclina 500 mg/6 horas), eventualmente asociados un inhibidor de la bomba de protones (omeprazol 20 mg/ día) o a subcitrato de bismuto (120 mg/6 horas), que es un protector de la mucosa.
Bloqueantes de receptores de la histamina (H-2). Estos medicamentos reducen la cantidad de ácido clorhídrico liberado en el estómago, con lo que se alivia el dolor ulceroso y se estimula la curación de la úlcera. Su acción beneficiosa se fundamenta en que, al acoplarse con los receptores para la histamina, impiden el acoplamiento de ésta, que se comporta como un estimulante de la secreción ácida, con lo que queda en parte bloqueada. Entre estos fármacos se incluyen la ranitidina (Zantac®) y la cimetidina (Tagamet®).
Antiácidos. Una combinación muy recomendada contiene hidróxido de aluminio e hidróxido de magnesio. Existen numerosos preparados en el mercado, para masticar o para beber a cucharadas.
Inhibidores de la bomba de protones. Estos fármacos reducen la secreción ácida del estómago bloqueando las “bombas de protones” que, en el interior de las células productoras de ácido clorhídrico de la mucosa gástrica del fundus (células oxínticas), hacen posible la secreción ácida. Se incluyen entre estos medicamentos el omeprazol, el lansoprazol, el rabeprazol y el esomeprazol.
Agentes protectores de la mucosa. Aquí se incluyen el sucralfato (Carafate) y el misoprostol (Cytotec). Otro agente citoprotector es el subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol).
El tratamiento médico de la úlcera péptica gastroduodenal debe incluir las siguientes medidas adicionales con respecto al estilo de vida:
1. no fumar;
2. limitar o evitar el alcohol;
3. evitar el uso habitual de fármacos analgésicos y anti-inflamatorios no esteroideos;
4. controlar el reflujo gastroduodenal.

Tratamiento quirúrgico
Sólo está indicado cuando la úlcera no responde a un tratamiento médico agresivo y, desde luego, cuando se presentan complicaciones como la hemorragia y la estenosis pilórica.
El objetivo de las operaciones quirúrgicas para el tratamiento de una úlcera duodenal intratable médicamente es reducir la producción de ácido por el estómago, desconectando la fase cefálica de esta secreción, mediada por el nervio vago, mediante la sección de las ramas de dicho nervio (vagotomía), a veces combinada con la eliminación de la fase antral de la secreción de ácido mediante la extirpación del antro (antrectomía).
En el caso de que se realice tan solo una vagotomía troncular, para reducir la llamada fase cefálica de la secreción gástrica, suele ser necesario añadir un procedimiento técnico que facilite el drenaje del estómago que es interferido por la sección del nervio vago, el cual juega un papel clave en la motilidad del estó-mago: sea una piloroplastia (ensan-chamiento quirúrgico del píloro) o una gastroenterostomía (construcción de un cortocircuito entre el estómago y un asa yeyunal).

Las opciones técnicas quirúrgicas son las siguientes:
Vagotomía troncular (sección a nivel del tronco del nervio vago en la unión esófagogástrica) más piloroplastia.
Vagotomía troncular más gastroyeyunostomía.
Vagotomía troncular más piloroplastia.
Vagotomía troncular más antrectomía.
Vagotomía altamente selectiva (se separan por disección cuidadosa las fibras destinadas a estimular la secreción ácida de las fibras que controlan la capacidad motora del estómago, las cuales son respetadas).
Distintos tipos de vagotomía troncular o selectiva, realizadas por vía laparoscópica y combinadas con dilatación mecánica del píloro para facilitar el drenaje del estómago.

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